останнє оновлення
10/12/2018

Хребетно-спинномозкова травма

Хребетно-спинномозкова травма - травма, в результаті якої були порушені функції і анатомічна цілісність хребетного стовпа і / або спинного мозку і / або його магістральних судин і / або корінців спинномозкових нервів. Клінічні прояви залежать від рівня і ступеня тяжкості ушкодження; вони можуть варіювати від минущих парезів і розладів чутливості до паралічів, порушення руху, розлади функцій тазових органів, ковтання, дихання і т. д. У діагностиці травм хребта і спинного мозку використовуються спондилографія, мієлографія, МРТ, КТ, люмбальна пункція. Лікування хребетно-спинномозкової травми може включати репозицію, іммобілізацію, фіксацію хребців, декомпресію мозку з подальшою відновлювальної терапією.

Загальні відомості

Хребетно-спинномозкова травма - порушення анатомо-фізіологічних взаємин хребетного стовпа і структур хребетного каналу (оболонок, речовини, судин спинного мозку, спинномозкових нервів), що приводить до часткової або повної втрати відповідних функцій. У різних країнах частота хребетно-спинномозкова травм варіює від 30 до 50 випадків на 1 млн. Населення. Серед постраждалих переважають чоловіки молодого працездатного віку (20-39 років), що зумовлює не тільки медичну, а й соціальну значимість проблеми. Організацією та надання своєчасної спеціалізованої допомоги постраждалим з хребетно-спинномозковою травмою займається нейрохірургія, неврологія і травматологія .

Причинами пошкоджень хребта та спинного мозку при хребетно-спинномозковій травмі можуть бути як прямі травматичні впливу на хребет, так і опосередкована його травма при падінні з висоти, при дорожньо-транспортних пригодах, насильницькому згинанні при завалах і т. Д.

Класифікація спинно-мозкових травм

Хребетно-спинномозкові травми поділяють на ізольовані, поєднані (в поєднанні з механічним пошкодженням інших органів і тканин) і комбіновані (в комбінації пошкодження з термічними, радіаційними, токсичними та іншими факторами). За характером пошкодження хребетно-спинномозкові травми поділяють наступним чином:

  • закриті (без пошкодження паравертебральних тканин);
  • відкриті, не проникають в хребетний канал;
  • відкриті, проникаючі в хребетний канал - наскрізні (ураження хребетного каналу навиліт) і сліпі (ранящий предмет залишається в хребетному каналі) і дотичні.

Відкриті травми хребта можуть бути вогнепальними (осколкові, кульові) або невогнепальна (різані, рубані, колоті і ін.).

Пошкодження хребта при хребетно-спинномозковій травмі поділяють на такі нозологічні форми: забій хребта , частковий або повний розрив капсульно-зв'язкового апарату хребетного рухового сегмента, самовправівшійся вивих хребця, розрив міжхребцевого диска, часткові і повні вивихи хребців, переломи хребців , переломовивіхі (поєднання зміщення хребців з переломом їх структур).

Пошкодження двох і більше суміжних хребців і / або міжхребцевих дисків називають множинними ушкодженнями хребетного стовпа; пошкодження двох і більше несуміжних хребців і / або міжхребцевих дисків - багаторівневими ушкодженнями хребетного стовпа. Множинні переломи хребців на декількох рівнях називають множинними багаторівневими ушкодженнями хребетного стовпа.

Важливо враховувати, що нестабільні ушкодження можуть виникати навіть без переломів хребців: при розриві капсульно-зв'язкового апарату хребетного рухового сегмента і міжхребцевого диска, при самовправівшіхся вивихах хребців.

Класифікація пошкоджень спинного мозку та інших нервово-судинних утворень хребетного каналу

Для визначення лікувальної тактики при хребетно-спинномозковій травмі велике значення має не стільки оцінка функціонального стану спинного мозку, скільки нозологический діагноз. Деякі види травм спинного мозку (струс і забій) лікують консервативно, інші (здавлення мозку, його магістральних судин і корінців, гематомієлія ) - оперативно. Розрізняють такі види уражень.

  • Струс спинного мозку.
  • Забій спинного мозку (ступінь тяжкості визначається ретроспективно в зв'язку з наявністю в гострому періоді спинального шоку, зазвичай приводить до синдрому повного порушення рефлекторної діяльності спинного мозку в середньому протягом трьох тижнів).
  • Здавлення спинного мозку (гостре, раніше, пізніше) з розвитком компресійної мієлопатії .
  • Анатомічний перерву ( «повне пошкодження» - по номенклатурі зарубіжних авторів) спинного мозку.
  • Гематомієлія (крововилив в спинний мозок або внутрішньомозкова гематома).
  • Крововилив в міжоболочним простору.
  • Пошкодження магістральної судини спинного мозку (травматичний інфаркт спинного мозку).
  • Пошкодження корінців спинномозкових нервів (їх ділять так само: струс, забій, здавлення, розрив, порушення кровообігу і крововиливу в корінець).

Діагностика та клінічна картина

Діагностичний алгоритм при хребетно-спинномозковій травмі включає наступні етапи: опитування потерпілого, лікаря або свідка події, що доставили великих в стаціонар, з уточненням скарг і їх динаміки; огляд і пальпацію; неврологічне обстеження; інструментальні методи дослідження. До останніх відносяться: спондилографія , люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами, КТ та / або МРТ головного мозку , мієлографія , КТ-мієлографія, вертебральна ангіографія.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати механізм і час травми, локалізацію болю, рухових і чутливих розладів; розпитати про те, які положення або руху полегшують або посилюють біль у хребті; поцікавитися, рухав потерпілий ногами і руками відразу після травми. Розвиток неврологічних розладів відразу після травми свідчить про забитті спинного мозку. Він може бути ізольованим або поєднуватися з компресією мозку. У разі появи і наростання неврологічних розладів (що можна виявити тільки за відсутності спинального шоку, характерного для забиття мозку) слід припускати ранню або пізню компресію спинного мозку та його корінців гематомою або вдруге сместившимися в хребетний канал пошкодженими кістково-хрящовими структурами.

При бесіді з пацієнтом необхідно з'ясувати всі скарги, щоб виключити пошкодження інших органів і систем. Якщо пацієнт не пам'ятає обставин події, необхідно виключити черепно-мозкову травму . При порушеннях чутливості може бути відсутнім біль нижче області ушкодження мозку, тому всі відділи хребта підлягають обов'язковому пальпаторному і рентгенологічного обстеження. Огляд дозволяє виявити локалізацію слідів травми, видимих ​​деформацій, визначити рівень обов'язкового рентгенологічного обстеження та алгоритм цілеспрямованого лікування інших органів і тканин. Так, при наявності синців і деформації в області грудної клітини необхідно виключити заломлення ребер , розрив легені , гемоторакс і пневмоторакс . Деформація хребта в грудопоперекового відділі може супроводжуватися не тільки травмою хребців на цьому рівні, а й ушкодженням нирок , селезінки, печінки та інших внутрішніх органів.

При огляді пацієнта з хребетно-спинномозковою травмою визначають відсутність або слабкість в кінцівках, тип дихання, участь міжреберних м'язів в дихальних рухах, напруга черевної стінки. Так, діафрагмальний тип дихання в поєднанні з тетраплегією свідчать про травму шийного відділу спинного мозку нижче IV сегмента. Пальпаторне дослідження хребта дозволяє виявити локалізацію болю, крепитацию уламків, деформацію лінії остистих відростків або збільшення відстані між ними. Заборонено визначати патологічну рухливість хребців методом пальпації, так як це може привести до додаткових ушкоджень не тільки нервової тканини, але також судин і інших тканин і органів.

Мета проведення інструментальних методів обстеження при хребетно-спинномозковій травмі - максимально швидко відрізнити здавлення спинного мозку, його магістральних судин і корінців від інших видів пошкоджень, що підлягають консервативному лікуванню. Спинальний шок (арефлексія і атонія паралізованих м'язів) в гострому періоді травми, а також неможливість самостійного випорожнення тазових органів - свідчення до активного використання інструментальних методів дослідження для диференційної діагностики. Раннє їх використання дозволяє не тільки розпізнати здавлення спинного мозку, але також визначити локалізацію, характер, причину компресії і особливості пошкодження хребта. Діагностичний алгоритм інструментальних досліджень в гострому періоді хребетно-спинномозкової травми наступний.

  • Спондилографія в передній і бічний проекціях.
  • Спондилографія в косій проекції (для дослідження міжхребцевих суглобів і міжхребцевих отворів) і через відкритий рот (для діагностики атлантоаксіального сегментів).
  • КТ.
  • Люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами.
  • Мієлографія висхідна і снісходящая.
  • КТ-мієлографія.
  • ССВП.
  • Вертебральна ангіографія.

Рішення діагностичних завдань при хребетно-спинномозковій травмі не завжди вимагає проведення всіх перерахованих вище методів діагностики. На підставі результатів інструментальних методів дослідження і зіставлення їх з клінічними ознаками діагностують здавлення спинного мозку, його магістральних судин і корінців спинномозкових нервів, при яких показано хірургічне лікування.

При оцінці неврологічного статусу при хребетно-спинномозковій травмі використовують шкалу ASIA / ISCSCI - Міжнародний стандарт неврологічний і функціональний класифікації пошкоджень спинного мозку. Дана уніфікована шкала дозволяє кількісно оцінити функціональний стан спинного мозку і ступінь неврологічних порушень. В якості критеріїв стану спинного мозку використовують оцінку м'язової сили, тактильної і больової чутливості, рефлекторної активності в аногенітальний зоні.

Лікування хребетно-спинномозкової травми

Необхідна іммобілізація хребта, обережна і швидке транспортування пацієнта з хребетно-спинномозковою травмою в найближчий багатопрофільний стаціонар, в якому є фахівці і можливості для лікування спинальних хворих, або (переважно) в спеціалізоване нейрохірургічне відділення. Пацієнту в несвідомому стані на місці, де він виявлений після ДТП, падіння з висоти, побиття та інших інцидентів, результатом яких може стати хребетно-спинномозкова травма, необхідно провести іммобілізацію хребта. Такого пацієнта слід розцінювати як хворого з пошкодженням хребта, поки не буде доведено протилежне.

Показання до екстреного хірургічного втручання при хребетно-спинномозковій травмі:

  • поява і / або наростання неврологічної спінальної симптоматики (наявність «світлого проміжку»), що характерно для тих видів раннього здавлення, які не супроводжуються спінальних шоком;
  • блокада лікворних шляхів;
  • деформація хребетного каналу рентгенонегатівнимі (гематома, травматична міжхребцева грижа , пошкоджена жовта зв'язка) або рентгенопозітівних (кісткові уламки, структури вивихнутих хребців або внаслідок виражено кутовий деформації) компресують субстратами при наявності відповідної спінальної симптоматики;
  • ізольована гематомієлія, особливо в поєднанні з блокадою лікворних шляхів;
  • клініко-ангіографічні ознаки здавлення магістральної судини спинного мозку (показано невідкладне оперативне втручання);
  • гіпералгіческіе і паралітичні форми корінців спинномозкових нервів;
  • нестабільні ушкодження хребетних рухових сегментів, що становлять загрозу для вторинного або переривчастого стискання спинного мозку.

Протипоказання до хірургічного лікування хребетно-спинномозкової травми:

Хірургічне лікування здавлення спинного мозку необхідно проводити в оптимально короткі терміни, тому що на перші 6-8 годин доводиться 70% всіх необоротних ішемічних змін, що виникають внаслідок здавлення мозку і його судин. Тому наявні протипоказання до оперативного лікування потрібно усувати активно і максимально короткі терміни в палаті інтенсивної терапії або реанімаційному відділенні. Базова терапія включає в себе регуляцію функцій дихання і серцево-судинної діяльності; корекцію біохімічних показників гомеостазу, боротьбу з набряком мозку; профілактику інфекційних ускладнень, гіповолемії, гіпопротеїнемії; регуляцію функцій тазових органів шляхом установки приливно-відливної системи Монро або катетеризації сечового міхура не рідше чотирьох разів на добу; корекцію порушень мікроциркуляції; нормалізацію реологічних параметрів крові; введення ангиопротекторов, антигіпоксантів і цітопротекторов.

При атлантоокціпітальной дислокації пацієнтам показана рання репозиція методом краніоцервікального тракції або одномоментне закрите вправлення ричаговими способом Ріше-Гютера. Після усунення атлантоокціпітальной дислокації використовують іммобілізацію торакокраніальной гіпсовою пов'язкою , головотримачем. У випадках ускладнених вивихів шийних хребців в перші 4-6 годин (до розвитку набряку мозку) показано одномоментне закрите вправлення вивиху за методом Ріше-Гютера з подальшою зовнішньої фіксацією протягом двох місяців. Якщо після хребетно-спинномозкової травми пройшло більше 6 годин і у пацієнта виявлено синдром повного порушення рефлекторної діяльності мозку, показано відкрите вправлення вивиху заднім доступом в поєднанні із заднім або переднім спондилодезом .

При осколкових переломах тіл шийних хребців і їх компресійних переломах з углообразной деформації більше 11 градусів показана передня декомпресія мозку шляхом видалення тел зламаних хребців із заміщенням їх кістковим трансплантатом, кейджем з кісткової крихтою або пористим титано-нікелевим імплантатом в поєднанні з титановою пластиною або без неї. При пошкодженні більше двох сусідніх хребців показана передня або задня стабілізація. При здавленні спинного мозку ззаду фрагментами зламаною дуги хребця показана задня декомпресія. Якщо пошкодження хребетного сегмента нестабільне, декомпресію поєднують із заднім спондилодезом, переважно транспедикулярної конструкцією.

Стабільні компресійні переломи тіл грудних хребців типу A1 і А2 з кифотической деформацією понад 25 градусів, що призводять до переднього здавлення спинного мозку за типом його распластиванія і натягу на клинку, лікують одномоментної закритої (безкровної) реклінаціей в перші 4-6 годин після травми або відкритої реклінаціей і декомпресією мозку з междужковим спондилодезом стяжками або іншими конструкціями. Переломовивихи грудних хребців в гострому періоді легко репоніровать і реклініровать, тому використовують задній доступ в хребетний канал для декомпресії мозку. Після ламінектомії , зовнішньої і внутрішньої декомпресії мозку, локальної гіпотермії проводять транспедикулярного спонділодез, що дозволяє додатково репоніровать і реклініровать хребет.

З огляду на великі резервні простору поперекового відділу хребетного каналу, декомпресію корінців кінського хвоста виконують з заднього доступу. Після видалення компресують субстратів, репозиції та реклинацию хребців проводять транспедикулярного спонділодез і додаткову корекцію хребетного стовпа. Через два-три тижні можна виконати передній спондилодез аутокостью, кейджем або пористим імплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи , вертебрологи и реабилитологи . Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию . Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия , массаж , электронейростимуляция , электрофорез и другие.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, около 13% — в стационаре. Послеоперационная летальность при изолированных сдавлениях спинного мозга составляет 4-5%, при сочетании сдавления мозга с его ушибом — от 15 до 70% (в зависимости от степени сложности и характера травмы, качества медицинской помощи и иных факторов). Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавшего при колотых и резаных ранениях спинного мозга был зафиксирован в 8-20% случаев, при огнестрельных ранениях спинного мозга — в 2-3%. Осложнения, возникающие при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу.

Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Позвоночно-спинномозговая травма - лечение в Москве

Процедури та операції Середня ціна
Неврологія / Консультації в неврології
від 500 р. 828 адрес
Неврологія / Діагностика в неврології / МРТ в неврології
від 2000р. 254 адреси
Неврологія / Діагностика в неврології / КТ в неврології
від 1300 р. 197 адрес
Травматологія-ортопедія / Консультації в травматології та ортопедії
від 563 р. 417 адрес
Травматологія-ортопедія / Консультації в травматології та ортопедії
від 563 р. 391 адреса
Неврологія / Діагностика в неврології / ЕФД нервово-м'язової системи
від 300 р. 93 адреси
Діагностика / Рентгенографія / Рентгенографія хребта
від 350 р. 291 адреса
Діагностика / Рентгенографія / Рентгенографія хребта
від 330 р. 291 адреса
Діагностика / Рентгенографія / Рентгенографія хребта
від 330 р. 285 адрес
Неврологія / Діагностика в неврології / ЕФД нервово-м'язової системи
від 850 р. 69 адрес

нервові хвороби

Інформація, опублікована на сайті,
призначена тільки для ознайомлення
і не замінює кваліфіковану медичну допомогу.
Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем!

При використанні матеріалів сайту, активне посилання обов'язкове.